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    临猗县城乡居民医保整合工作

    推进情况及问题建议

     

     

    我县城乡居民医保制度整合工作从2016年10月份开始启动,现已基本实现了覆盖人群、筹资标准、待遇水平、医保目录、定点管理、经办机构、信息系统的统一。从目前情况来看,全县城乡居民医疗保险工作整体运行平稳,覆盖人群保持稳定,保障范围不断扩大,城乡医保统筹效果开始显现。

    一、工作进展情况

    (一)理顺管理体制。2016年11月,我县根据山西省政府城乡居民医保制度整合文件精神,按照“先归口、后整合”的工作思路,由县政府主持,财政、卫计、人社、审计、编办、档案等部门参加,于2016年11月15日前,将新型农村合作医疗经办机构整体移交到人社部门管理,人员编制、人事档案、固定资产、信息系统、电子数据、财务账目全部移交到位。

    (二)合并基金账户。整合后的城乡居民医保实行市级统筹,市财政部门设立“城乡居民基本医疗保险基金财政专户”,2017年4月,新农合和城镇居民医保历年结余基金和收入户、支出户余额全部上缴市级城乡居民医保财政专户,新农合上解基金5707.64万元,随后注销了新农合基金财政专户。

    (三)整合经办机构。2017年5月,经县编办批准,我县将原新型农村合作医疗管理中心和原医疗保险管理服务中心进行合并,组建了新的“临猗县医疗保险管理服务中心”,为副科级单位,编制19名,内设办公室、财务室、征缴股、稽核股等股室,原14个乡镇的新农合管理站更名为临猗县医疗保险管理服务中心管理站,负责全县所有人群包括城镇职工、城乡居民在内的50多万人的医疗保险经办业务。

    (四)逐步实现“六统一”。按照山西省人社厅要求,从2018年开始正式启用统一的城乡居民医疗保险信息系统。自10月份以来,城乡居民医保信息系统已经开始试运行,基本运行正常。目前,我们正在积极筹备,抓紧将新农合系统中参保人员信息导入新数据库。待信息系统正式启用后,城乡居民医保待遇水平、医保目录、基金管理将全部实现统一。

    二、取得成效

    (一)人群覆盖稳定,基金运行平稳。2017年,全县城乡居民医疗保险覆盖479891人,其中农村居民453273人,城镇居民26618人;基金收入28144.8万元,1-11月份共有222772人次享受了医保统筹基金报销和大病保险报销,基金支出205705.78万元,当年统筹基金结余3761.42万元。

    (二)保障范围扩大,待遇水平提高。城乡居民医保整合后,统一医保目录、统一报销比例,由于医保药品和诊疗项目目录范围扩大,报销比例高于原新农合报销比例,城乡参保人员待遇水平明显提高,群众获得感显著增强。

    (三)杜绝重复参保,方便人员流动。据统计,城乡居民医保制度整合之前,因信息系统不同,我县新农合与城镇居民、城镇职工重复参保信息2000多条。重复参保现象,既造成了国家财政补助资金和医保资金的浪费,也为参保人员转移接续医保关系带来极大不便。城乡居民医保信息系统的统一,有效解决了重复参保问题,同时为参保人员在居民与职工之间转移接续医保关系提供了方便。

    (四)资源信息共享,管理成本降低。城乡居民医保制度整改以来,我们加强对协议医疗机构的监管力度,无论是行政监管还是日常经办监管,从管理办法、协议签订、日常监督、专项检查、年度考核均实现统一管理,做到了资源信息共享,极大降低了管理服务的时间、人力、经济成本。

    三、存在问题及建议

    目前,我县城乡居民医保整合工作基本完成,工作中存在的问题主要有:一是城乡居民医保覆盖人数多,服务半径延长,点多面广,管理服务难度加大;二是城乡居民医保由于实行自愿参保,扩面的难度较大,特别是农村居民选择性参保多;三是由于享受待遇人群增多,待遇水平提高,转外就医更加便利,加之医保扶贫政策的实施,基金平衡压力增大,特别是协议机构的监管缺乏有效手段;四是基层医保经办管理队伍薄弱,经办能力、服务水平亟待提高。

    为此,特提出以下建议:

    (一)切实提高基层医保机构经办管理能力。一是合理确定人员编制。以应参保人数为基数,按照1∶6000—8000的标准确定人员编制。现有编制不足的要补足,人员不够的可通过公开招考的形式补充。二是加强经费保障。各级财政应根据上年度实际参保人数及当年工作任务数,合理测算人头工作经费标准,为推进城乡居民医保工作提供必要的经费保障。三是有计划、有组织的对基层医保机构工作人员进行业务培训,提升业务经办能力和管理服务水平。

    (二)不断加大医保信息网络建设力度。通过网络建设,一方面简化办事程序,提高办事效率,实行城乡医保各项业务的网上经办,实行医保各业务环节的信息化;另一方面利用医疗保险信息系统设置限额、增加风险预警项目,根据临床路径对患者诊疗项目和用药进行限制,推进医疗服务的规范性操作和网络实时监控,确保基金安全运行。此外,要把基金运行分析决策作为医保信息系统建设的重要一环,建立基金运行数据体系,加强基金运行分析,确保基金支出完整反映基金运行实际。

    加强对基层医保付费方式改革的指导。要把医保管理与卫生行业管理结合起来,加强部门协调配合,鼓励基层积极探索付费方式改革,有效控制医疗费用不合理增长;同时,上级人社部门要总结各地探索付费方式改革的经验教训,形成一套科学规范、操作性强、具有指导意义的付费方式改革工作流程,指导推进基层医保付费方式改革工作真正落实到位,取得实效,而不能使改革流于形式。

     

     

     

     

     

     

     

     

    发布时间:2018-01-02 16:17:19   更新时间:2018-01-05 16:17:39 编辑:宣传中心2 来源:临猗县人社局 点击:721